Un buon risultato possibile in caso di ictus di grandi dimensioni con trombectomia


HONOLULU – I pazienti con ictus di grandi dimensioni possono raggiungere l'indipendenza funzionale dopo la trombectomia endovascolare, ma la probabilità di questo diminuisce progressivamente con un aumento del volume dell'infarto e con il passare del tempo prima del trattamento, mostra un nuovo studio.

"C'è speranza per i pazienti con grandi colpi", ha detto Amrou Sarraj, MD, professore associato di neurologia presso la McGovern Medical School dell'Università di Houston, a Houston. Medscape Medical News.



Dr Amrou Sarraj

"Stiamo dimostrando che è possibile ottenere buoni tassi di esito in un numero ragionevole di pazienti con ictus di grandi dimensioni", ha detto Sarraj, anche se tale numero è inferiore rispetto a quelli più piccoli.

I nuovi risultati, presentati qui alla International Stroke Conference (ISC) 2019, stanno aiutando a pianificare e progettare futuri studi clinici, ha detto Sarraj.

La sicurezza e l'efficacia della trombectomia endovascolare sono state stabilite in numerosi studi clinici, ma questi generalmente escludevano pazienti con significative alterazioni ischemiche su tomografia computerizzata (TC) o perfusione TC, notano i ricercatori.

Tali cambiamenti sono indicati come ictus di grandi dimensioni, in genere definiti come un punteggio ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT) inferiore a 6 e perfusione CT di> 50 cc.

I ricercatori hanno utilizzato i dati di SELECT (Ottimizzazione della selezione del paziente per il trattamento endovascolare in ictus ischemico acuto), uno studio prospettico di coorte multicentrico che ha esaminato la selezione di immagini prima della trombectomia e TREVO, un registro post-marketing per il Trevo Retriever.

Tutti i pazienti in SELECT hanno ricevuto perfusione CT e CT, mentre non tutti i pazienti nel registro TREVO hanno ricevuto perfusione, una decisione presa a discrezione del medico curante.

Indipendenza funzionale

L'esito primario in questa nuova analisi era l'indipendenza funzionale, definita come un punteggio di Rankin Scale (MRS) modificato da 0 a 2 a 90 giorni. Gli esiti di sicurezza includevano emorragia intracerebrale sintomatica, peggioramento neurologico (definito come un declino di 4 o più sul National Institutes of Health Scala dell'ictus [NIHSS]) e mortalità a 90 giorni.

L'analisi è stata effettuata per la prima volta utilizzando i dati SELECT. I ricercatori hanno poi combinato ciò con i dati TREVO per convalidare i risultati.

Lo studio ha incluso 187 pazienti con un punteggio di ASPECT da 0 a 5. I ricercatori hanno separato questi pazienti in base al volume del nucleo ischemico alla perfusione CT in core piccolo (inferiore a 50 cc), grande core (50-100 cc) e molto grande (oltre 100 cc). Circa il 64% rientrava nella categoria dei piccoli core, il 27% nel grande gruppo principale e il 9% nella grande classe principale.

Le caratteristiche di base dei gruppi SELECT e TREVO erano molto simili, compresa l'età (64 anni), il numero di ipertensione e diabete e il punteggio NIHSS, ha detto Sarraj. La principale differenza era la percentuale di pazienti che avevano ricevuto trombolitici per via endovenosa (47% per TREVO vs 70% per SELECT; P = .02).

L'analisi ha mostrato che con SELECT, il 48% di quelli con un nucleo piccolo aveva un buon risultato rispetto al 20% per il nucleo grande e lo 0% per il nucleo molto grande (P per trend = .031)

Per quanto riguarda la sicurezza, il tasso di moralità era del 4% con il nucleo piccolo, il 30% per il nucleo grande e il 50% per i tratti del nucleo molto grandi (P per trend = .009)

Anche i risultati di emorragia sintomatica e peggioramento neurologico sono stati statisticamente significativi per la tendenza.

Quando i ricercatori hanno combinato i dati di SELECT e TREVO, il 45%, il 29% e l'11% hanno avuto un buon risultato rispettivamente per i gruppi small-core, large-core e large-core (P per trend = .018).

La tendenza era anche statisticamente significativa per emorragia sintomatica, peggioramento neurologico e mortalità.

Sarraj ha presentato modelli statistici con interazioni tra tempo / volume ed esito dopo trombectomia per ictus di piccole-core, di grandi dimensioni e di grandi dimensioni, dati che hanno confermato l'importanza sia della dimensione del nucleo che del tempo di trattamento.

Coloro che erano stati trattati in precedenza e avevano un volume più piccolo avevano la più alta probabilità di un buon esito, ma questo diminuiva con il crescere del volume e con il passare del tempo.

Vi è stata una riduzione del risultato positivo del 5% all'ora di ritardo nei pazienti con ictus di grandi dimensioni. Il volume è stato ancora più significativo, con una riduzione del 27% per 10 cc di volume, ha detto Sarraj.

"Ha senso che più grande è l'ictus, peggio saranno i pazienti, e più tardi curerai i pazienti, il peggio lo faranno, soprattutto se l'ictus è grande", ha detto Sarraj.

"Nelle prime prove, i pazienti arrivavano in ritardo, ma arrivavano con un piccolo nucleo: in questa popolazione arrivavano con un grande nucleo, e se era tardi, il loro esito era ancora peggiore."

Ancora una volta, quando SELECT è stato combinato con TREVO, con il passare del tempo ei volumi aumentati, la probabilità di un buon risultato è stata significativamente ridotta.

L'analisi, osserva Sarraj, aveva una limitazione: non c'erano controlli di gestione medica.

"Non sappiamo come questi pazienti farebbero solo con la gestione medica, potrebbero comunque beneficiare", ha detto Sarraj. "Ecco perché abbiamo bisogno di studi clinici randomizzati su questa popolazione."

I risultati di questa nuova analisi hanno aiutato nella progettazione di SELECT 2, uno studio clinico randomizzato che confronterà la trombectomia con la gestione medica in pazienti con ictus di grandi dimensioni.

Alla luce dei nuovi risultati presentati a ISC 2019, lo studio SELECT 2 avrà un cutoff del volume di 100 cc. "Non pensiamo che i pazienti oltre i 100 cc siano i migliori candidati", ha detto Sarraj.

SELECT 2 si svolgerà in 20 siti negli Stati Uniti, in Canada, Europa e Asia. Comprenderà pazienti senza disabilità al basale, una scala di ictus superiore a 6 e, se trattata con trombectomia, i pazienti devono riceverla entro 24 ore dall'insorgenza dell'ictus / l'ultima volta ben nota.

Informazioni importanti

Commentando per Medscape Medical News, Ralph Sacco, MD, presidente dell'American Academy of Neurology e cattedra di neurologia presso l'Università di Miami Miller School of Medicine in Florida, ha detto che lo studio "aggiunge importanti informazioni sull'osservazione per aiutare a supportare più studi" che si focalizzano su ictus di grande portata .

"Abbiamo bisogno di fare tutto il possibile nei pazienti con infarto di grandi dimensioni per cercare di migliorare i loro risultati", ha detto Sacco. "Questa è ancora un'area inesplorata."

L'11% dei pazienti con ictus di grandi dimensioni potrebbe ancora avere un esito favorevole è "abbastanza buono", anche se il numero di casi è stato piccolo, ha affermato Sacco.

"Penso che sia promettente che anche i pazienti con infarto di grandi dimensioni possano avere un buon risultato quando facciamo trombectomia meccanica endovascolare", ha detto.

Ha notato che il tasso di emorragia intracerebrale è salito nei pazienti con ictus a grande-core, così come il peggioramento neurologico, e che il tasso di mortalità nell'analisi combinata era di circa un terzo in quelli con ictus molto grandi.

"Ma questi sono casi in cui, se non avessimo fatto nulla, avrebbero probabilmente avuto un risultato molto scarso", ha detto Sacco.

Ha convenuto che le informazioni sull'importanza del tempo e del volume fornite da questa nuova ricerca saranno importanti nella scelta dei pazienti per la trombectomia.

Rapporti di Sarraj concedere supporto a partire dal Stryker neurovascolare (SELECT & SELECT 2); servire sul Comitato consultivo scientifico e servire come un consulente e relatore per Stryker neurovascolare ; essere il UT-Memorial Hermann investigatore principale del centro per il registro TREVO , il UT-Memorial Hermann investigatore principale del centro per lo studio DEFUSE 3 ; e servire su ASSISTERE il comitato direttivo del registro . Sacco non ha rivelato relazioni finanziarie rilevanti.

International Stroke Conference (ISC) 2019. Estratto LB8.
Presentato il 7 febbraio 2019.

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