Sconcertante spaccatura tra i pazienti con HIV e la statina giusta


CITTA 'DEL MESSICO – Il punteggio di Framingham, usato per valutare il rischio per un evento cardiovascolare, sta minimizzando la minaccia nei pazienti con HIV, e risultati contrastanti sul successo delle statine sono sconcertanti specialisti.

Il contributo dell'HIV stesso alle malattie cardiovascolari non è chiaro ed è difficile valutare il rischio quando "disponiamo di strumenti imprecisi per farlo", ha riconosciuto Judith Aberg, MD, della Icahn School of Medicine del Mount Sinai a New York City.

Aberg incoraggia i suoi pazienti con HIV e malattie cardiache a smettere di fumare e li monitora. Ma dovrebbe iniziare con una statina?

Chiaramente, il rischio non è lo stesso per una persona di 50 anni a cui è stata recentemente diagnosticata l'HIV e che inizia a prendere nuovi farmaci, come per un 50enne che ha avuto l'HIV da 30 anni ed era su tutti i precedenti metabolicamente tossici droghe, ha sottolineato.

Ma setacciare tutti i dati non è facile.

Dopo una presentazione dei dati della sperimentazione sulla rosuvastatina e sull'HIV qui alla Conferenza internazionale sulla scienza dell'HIV del 2019, Aberg ha sottolineato fino a che punto la ricerca deve ancora andare per identificare i pazienti che trarranno beneficio dalle statine.

Questo è il problema che ha spinto Janine Trevillyan, MD, dell'Università della California, a Los Angeles, e i suoi colleghi a progettare la loro prova di Rosuvastatina e HIV usando il punteggio di rischio di Framingham.

La misura ha dimostrato di sottostimare il rischio nelle persone con HIV a rischio di infarto o ictus (Circolazione. 2018; 137: 2203-2214), ha detto, ma l'hanno usato perché "è uno strumento che le persone usano già per il processo decisionale".

Nel loro studio, il team di Trevillyan ha utilizzato un punteggio di rischio di Framingham tra il 10% e il 15%, che è inferiore alla soglia che innescerebbe l'uso di statine nella popolazione generale.

I partecipanti dovevano soddisfare criteri rigorosi per escludere chiunque potesse beneficiare di cure preventive: soppressione virale dell'HIV (<200 copie / mL), nessun uso recente di farmaci ipolipemizzanti, nessuna storia di infarto o diabete di tipo 2, nessuna famiglia storia di colesterolo alto, assenza di pressione arteriosa molto elevata, livelli di colesterolo totale elevati e nessun rapporto lipoproteine-colesterolo alto-alta.

Nella coorte di studio di 87 adulti australiani e svizzeri, il 97% dei partecipanti era maschio e l'87% era bianco. La metà è stata randomizzata a ricevere rosuvastatina (Crestor, AstraZeneca) e metà per ricevere placebo.

Aggiunta di una statina

I ricercatori hanno utilizzato lo spessore intima-media dell'arteria carotidea per testare l'impatto della statina.

Eventi cardiovascolari hanno iniziato ad emergere durante il periodo di studio. A un partecipante è stato diagnosticato un diabete di tipo 2, uno con malattia cerebrovascolare, tre hanno avuto attacchi di cuore, due hanno visto aumentare i livelli di creatinina chinasi e quindi, verso la fine dello studio, un partecipante ha avuto un ictus.

"È quello che ti aspetteresti, dato un punteggio di Framingham dal 10% al 15% con 100 persone", ha detto Trevillyan Notizie mediche di Medscape. "Quindi abbiamo pensato che la popolazione di pazienti fosse al livello di rischio che ci aspettavamo."

Poiché si trattava di uno studio randomizzato controllato in doppio cieco, i ricercatori hanno dovuto attendere tutte le 96 settimane per esaminare le immagini dello spessore intima-media e vedere quali partecipanti avevano ricevuto rosuvastatina.

Fu allora che scoprirono che i partecipanti con diabete e malattie cerebrovascolari, uno dei partecipanti che avevano avuto un infarto e uno con un preoccupante aumento della creatinina chinasi erano tutti nel gruppo della rosuvastatina. Nel gruppo placebo, c'erano pochi cambiamenti rispetto al basale nello spessore intima-media.

Dopo aggiustamento per età, sesso e punteggio di rischio di Framingham al basale, non vi è stata "nessuna differenza tra le braccia o tra le braccia in qualsiasi momento", ma c'è stato un aumento degli eventi avversi di grado 3 e 4 nel gruppo rosuvastatina, ha riferito Trevillyan.

Sulla base di questi dati, "il beneficio di questo intervento nelle persone con HIV a rischio da basso a moderato potrebbe non giustificare i potenziali danni", ha detto al pubblico.

Comprensione dei risultati

Dopo la presentazione, Turner Overton, MD, dell'Università dell'Alabama a Birmingham, ha affermato di aver ricordato lo studio sull'interruzione dell'aterosclerosi e il trattamento dell'osso non salutare con rosuvastatina nell'infezione da HIV (SATURN-HIV), che ha dimostrato che la progressione dell'arteria carotide comune intima lo spessore intermedio era di 0,019 mm in meno nel gruppo rosuvastatina rispetto al gruppo placebo (AIDS. 2016; 30: 2195-2203).

Ma ha sottolineato che la coorte di SATURN-HIV "aveva i fumatori, alcune persone erano viremiche e un numero significativo era afroamericano".

"Hai ragione", ha detto Trevillyan, che ha riconosciuto che i partecipanti australiani e svizzeri esaminati dalla sua squadra "chiaramente non corrono lo stesso rischio degli afroamericani".

"La storia qui è che dobbiamo scegliere la persona che trarrà beneficio dalla terapia, e probabilmente non sarà un approccio generale in tutta la clinica", ha aggiunto.

Ma trovare i giusti punteggi di rischio per identificare i pazienti giusti per la giusta statina e tenere traccia dei progressi usando gli strumenti giusti è ancora un lavoro in corso, ha affermato Aberg.

Lo "strumento giusto" potrebbe essere stato sviluppato da Stefan Esser, MD, presso l'ospedale universitario di Essen in Germania, e dai suoi colleghi del futuro studio di coorte osservazionale in corso HIV-Heart.

In una presentazione di poster, Esser ha riportato dati che dimostrano che una combinazione di tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, come diabete e fumo, e il rapporto tra cellule T CD4 e CD8, storia di una malattia che definisce l'AIDS, diagnosi di HIV prima del 1996 e la carica virale rilevabile è un fattore predittivo più accurato degli eventi cardiovascolari rispetto ai punteggi di rischio tradizionali per i pazienti con HIV.

Misurare il rischio, scegliere di trattare

"Un evento cardiovascolare è multifattoriale", ha detto Esser Notizie mediche di Medscape, quindi anche rilevarne il rischio nelle persone con HIV. Se riesci a farlo, potrebbe portare a "un grande successo, perché i nostri pazienti sono abituati a prendere medicine e sono abituati a capire l'importanza di prendere qualcosa quando sei sano".

E poi c'è la questione di trovare la statina giusta per la popolazione giusta.

I ricercatori hanno valutato la rosuvastatina sia in SATURN-HIV sia nella sperimentazione di rosuvastatina e HIV. Aberg e i suoi colleghi hanno testato gli effetti cardiovascolari di una statina diversa, l'atorvastatina, nei pazienti con HIV (J Clin Lipidol. 2017; 11: 61-69). E Aberg è stato anche coinvolto in un processo che ha esaminato la pitavastatina (Livalo, Kowa Pharmaceuticals) (Lancet HIV. 2017; 4: e284-E294).

La pitavastatina è una droga più recente, ancora sotto brevetto, e "la droga più pulita per quanto riguarda le interazioni farmacologiche", ha detto. Come l'atorvastatina e la rosuvastatina, la pitavastatina è clinicamente efficace nel ridurre il colesterolo lipoproteico a bassa densità, ha affermato Aberg, che è stato coinvolto nella stesura delle linee guida sulle statine per l'HIV Medical Association, la National Lipid Association e la Infectious Disease Society of America.

La rosuvastatina e l'atorvastatina sono ancora farmaci di prima linea per abbassare i lipidi nelle persone con HIV. Sebbene siano entrambi associati ad alcune interazioni farmacologiche, "sono i più economici e ampiamente disponibili sui formulari", ha sottolineato.

Ma l'approccio alla misurazione del rischio cardiovascolare nel mondo scientifico è cambiato da quando Trevillyan e i suoi colleghi hanno iniziato la sperimentazione con Rosuvastatina e HIV.

SATURN-HIV e Rosuvastatin and HIV Trial hanno utilizzato lo spessore coronarico intima-media per valutare l'efficacia delle statine, ma è stata anche utilizzata la placca coronarica non calcolata identificata con angiografia con TC coronarica (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infezione 2015, Abstract 136), così come misure surrogate di infiammazione, come interleuchina-6 e cellule T CD4 e CD8 (J Clin Lipidol. 2017; 11: 61-69).

"Se leggi le linee guida più recenti, la misurazione dello spessore intimo-media carotideo non è tra gli strumenti per valutare il rischio di CVD", ha affermato Aberg. Il nuovo standard è l'angiografia con TC coronarica.

Nello specifico, un gruppo di organizzazioni – tra cui l'American Heart Association, l'American College of Cardiology, l'American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, l'Association of Black Cardiologists e l'American Diabetes Association – si sono riuniti per pubblicare linee guida complete per la gestione di colesterolo (Circolazione. 2018; 139: E1082-E1143).

Le linee guida elencano l'HIV come uno dei disturbi infiammatori cronici che indicano che una persona a rischio intermedio per malattie cardiache potrebbe essere a rischio di un evento cardiovascolare prematuro. E suggeriscono che l'HIV aumenta la possibilità che tali pazienti possano beneficiare delle statine. Ma le linee guida non menzionano lo spessore intima-media carotideo.

Il problema più grande, ha detto Aberg, è che non sappiamo cosa stiamo cercando nei pazienti con HIV.

In passato, la ricerca sull'HIV-cardiopatia si è concentrata sulle placche cariche di lipidi che si accumulano nelle arterie e alla fine portano a una rottura che provoca un infarto o un ictus.

"Ma quando hai una rottura della placca, formi un coagulo", che è costituito da piastrine. Il ruolo di quelle piastrine sembra essere uguale al ruolo dei lipidi, ha spiegato Aberg. "Ci siamo concentrati sulla fisiopatologia da un lato" ma non dall'altro.

"Prima di decidere se abbiamo bisogno di soglie diverse per l'istituzione della prevenzione primaria e se può essere raccomandata la terapia con statine nelle persone con HIV", dobbiamo vedere i dati dello studio randomizzato per prevenire gli eventi vascolari nell'HIV (REPRIEVE) (NCT02344290), disse Trevillyan.

I 7500 partecipanti a REPRIEVE sono stati randomizzati a ricevere pitavastatina o placebo e un terzo di questi partecipanti sono donne.

Lo studio di 96 mesi è in corso perché il numero di eventi cardiovascolari necessari per arrivare a qualsiasi conclusione non è stato ancora raggiunto, ha affermato Aberg, che è un investigatore REPRIEVE. Inoltre, un sottostudio pianificato sui meccanismi della progressione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con HIV seguirà i biomarcatori più fortemente associati al rischio di HIV.

"La cosa su REPRIEVE è che potrebbe effettivamente mostrare che le statine non sono benefiche a determinati rischi", ha spiegato Aberg. "Ci manca solo molta patofisiologia e comprensione. Ciò di cui abbiamo davvero bisogno ora sono i risultati di quello studio."

La sperimentazione sulla rosuvastatina e sull'HIV è stata finanziata, tra gli altri, dalla Fondazione nazionale svizzera e dal Consiglio nazionale australiano per la ricerca sanitaria e medica. Trevillyan riferisce di aver ricevuto commissioni dai relatori Gilead Scienze. Aberg riferisce che fa parte di comitati consultivi per Janssen, Merck e ViiV Healthcare. Esser non segnala relazioni finanziarie rilevanti.

Conferenza internazionale dell'AIDS AIDS Society (IAS) 2019 su HIV Science: abstract MOAB0201 (Trevillyan), presentata il 22 luglio 2019; abstract TUPEB202 e TUPEB203 (Esser), presentati il ​​23 luglio 2019.

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