Radiochirurgia cerebrale senza telaio Forse un vantaggio per pazienti, chirurghi


Le prime esperienze con l'icona Gamma Knife (GK) – una nuova forma di radiochirurgia stereotassica senza cornice (SRS) – possono rappresentare un progresso significativo nella chirurgia del cancro al cervello sia per i pazienti che per i chirurghi.

L'US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l'icona GK nel 2015. Questo approccio invasivo non invasivo alla radiochirurgia GK (GKRS) non richiede il fissaggio di un telaio rigido alla testa del paziente con viti per cuoio capelluto per immobilizzarlo.

I ricercatori del Columbia University Irving Medical Center di New York City hanno condiviso la loro esperienza sui primi 100 pazienti trattati presso l'istituzione con la modalità radiochirurgica senza cornice. Hanno trovato il dispositivo sicuro ed efficace migliorando il flusso di lavoro dei chirurghi e consentendo il trattamento di più pazienti.

"Questo nuovo dispositivo Icon è il primo Gamma Knife che non richiede l'inserimento del paziente nel telaio Leksell G", ha detto l'autore senior Michael B. Sisti, MD Notizie mediche di Medscape. "Invece, usa un [noninvasive] maschera di plastica con precisione di 0,5 mm, esattamente uguale a quella del telaio.

"Ma dal punto di vista del paziente, si tratta di cose miracolose. Puoi fare la tua scansione in qualsiasi momento. Ci consente anche di fare la nostra pianificazione quando il paziente non è nemmeno qui, il che migliora notevolmente l'esperienza del paziente e il flusso di lavoro dei medici ", ha detto Sisti.

Lo studio è stato pubblicato online il 2 agosto in Neurochirurgia.

Dal punto di vista di un paziente, si tratta di cose miracolose. Puoi eseguire la scansione in qualsiasi momento. Ci permette anche di fare la nostra pianificazione quando il paziente non è nemmeno qui, il che migliora notevolmente l'esperienza del paziente e il flusso di lavoro dei medici.Michael B. Sisti, MD

Tecnica cinquantenne

Cobalt-60 SRS è stato sviluppato dal neurochirurgo svedese Lars Leksell negli anni '60. Sebbene la tecnica consenta ai neurochirurghi di fornire al cervello un trattamento radiante mirato con elevata precisione, richiede l'uso concomitante del telaio stereotassico rigido per immobilizzare la testa del paziente.

Il telaio è fissato con perni sul cranio del paziente per impedire il movimento durante il trattamento e definisce lo spazio stereotassico in modo che i raggi gamma colpiscano accuratamente l'obiettivo desiderato.

Tuttavia, nonostante la sua grande popolarità ed efficacia, l'immobilizzazione con Leksell G Frame presenta numerosi inconvenienti, osservano i ricercatori. I perni possono essere scomodi e talvolta causare complicazioni, tra cui infezione e dolore persistente nel sito di inserimento.

Inoltre, la natura invasiva del telaio impedisce in gran parte ai chirurghi di eseguire la radiochirurgia frazionata multisessione.

Il nuovo dispositivo GK Icon elimina la necessità di un telaio fisso. Incorpora uno scanner di tomografia computerizzata conebeam (CBCT) di bordo e un sistema di gestione del movimento a infrarossi a infrarossi.

Queste aggiunte facilitano l'uso di una maschera termoplastica per ottenere l'immobilizzazione, che consente l'imaging e la pianificazione da eseguire in anticipo e semplifica i trattamenti. La maschera si presta anche alla radiochirurgia frazionata multisessione.

Nonostante questi progressi, ci sono dati molto limitati disponibili su pazienti trattati con GKSR frameless, notano gli autori.

"La community di Gamma Knife è molto legata ai 50 anni di incredibile lavoro svolto con Leksell G Frame", ha affermato Sisti. "Ed è difficile battere quei risultati. Ma ora abbiamo qualcosa di nuovo che può migliorare l'esperienza sia del paziente che del medico.

"Quindi qualcuno deve entrare per primo, raccogliere i dati e condividere la propria esperienza, ed è quello che stiamo facendo qui. In questo documento stiamo riportando i primi 100 pazienti che abbiamo curato", ha detto.

La serie di casi comprendeva i primi 100 pazienti trattati presso l'istituzione con la modalità frameless tra aprile 2017 e febbraio 2018.

I partecipanti sono stati selezionati per il GKRS dopo aver consultato un team multidisciplinare. Nella maggior parte dei casi, ai pazienti è stata offerta l'opzione senza cornice con alcune eccezioni, tra cui:

  • <1 cm di metastasi e / o metastasi in aree eloquenti come il tronco encefalico o la corteccia motoria / sensoriale.

  • Trattamenti che richiedono dosi prescritte> 21 Gy.

  • Pazienti che non possono rimanere fermi in modo affidabile in una maschera termoplastica dopo un'attenta valutazione da parte del medico.

Senza problemi

I medici hanno anche considerato una varietà di pazienti per GKSR frazionata (3-5 frazioni). Questi includono individui con grandi metastasi cerebrali o cavità> 2,5-3 cm, schwannomi vestibolari vicino alla coclea e pazienti precedentemente irradiati con gliomi ricorrenti.

L'imaging per la pianificazione della tecnica frameless viene eseguito con la risonanza magnetica utilizzando immagini assiali volumetriche, a sezione sottile da 1 mm acquisite fino al corpo vertebrale C3. Le immagini vengono importate nel software di pianificazione e viene definito il bordo del cuoio capelluto.

La tecnica frameless utilizza una maschera termoplastica, che viene riscaldata e quindi modellata sul viso del paziente. Una volta immobilizzati i pazienti, il braccio CBCT viene abbassato in posizione e viene eseguito un CBCT di riferimento per definire lo spazio stereotassico di base.

Questo CBCT di riferimento viene quindi incorporato nel software di pianificazione, dopo di che viene ricalcolata la distribuzione della dose e pianificato le modifiche apportate, se necessario. Un secondo CBCT consente la localizzazione del pretrattamento. Dopo che la nuova distribuzione 3D adattata e gli istogrammi dose-volume sono stati rivisti e approvati, il trattamento viene erogato.

Sebbene i pazienti richiedano solo una CBCT per la localizzazione nei successivi trattamenti multifrazione, occasionalmente si verifica il restringimento della maschera, che richiede la creazione di una nuova, i ricercatori osservano. Tali casi richiedono in genere un nuovo CBCT di riferimento e la localizzazione del pretrattamento CBCT.

Durante il trattamento, i pazienti vengono valutati ogni giorno sia dall'oncologo radioterapista che da infermieri specializzati. Ricevono una telefonata un giorno dopo il trattamento per valutare i potenziali effetti collaterali. I pazienti sottoposti a regolare esame fisico post-trattamento e imaging diagnostico in base a circostanze individuali.

L'età media dei pazienti inclusi nella serie era di 67 anni; 19 avevano ricevuto radiochirurgia stereotassica precedente. La neoplasia primaria più comune per le metastasi era il carcinoma polmonare non a piccole cellule (n = 18 pazienti; 43%), seguito dal carcinoma mammario (n = 5; 12%) e dal melanoma (n = 3; 7%). Le lesioni non metastatiche più comuni includevano meningiomi (n = 26), schwannomi vestibolari (n = 16) e gliomi di alto grado (n = 9).

Esattamente il 50% dei pazienti è stato trattato in una sola frazione, il 19% in tre frazioni giornaliere e il 31% in cinque frazioni giornaliere. Il tempo mediano di trattamento è stato di 17,7 minuti (intervallo 5,8-61,7 minuti). Un totale di 13 pazienti sono stati sottoposti a ripetizione di GKRS per trattare un totale di 14 lesioni.

Gli investigatori sono stati incoraggiati a scoprire che i cambiamenti iniziali per il primo pretrattamento CBCT erano piccoli, poiché i pazienti rimanevano immobilizzati nella maschera termoplastica.

Nei regimi multifrazione, i CBCT successivi avevano spostamenti leggermente maggiori per la registrazione nello spazio stereotassico. Complessivamente, 31 pazienti presentavano più di una CBCT di localizzazione, inclusa la scansione di riferimento. Le ragioni comuni per ripetere la CBCT includevano il movimento, i pazienti che chiedevano una pausa o i pazienti che non tolleravano la posizione del trattamento.

Cinquanta pazienti hanno avuto una MRI di follow-up dopo aver completato il trattamento con un follow-up mediano di 104 giorni. Sono state identificate sedici recidive locali in nove pazienti con metastasi e sette pazienti con gliomi di alto grado. Il tempo medio grezzo tra la radiochirurgia senza cornice e la ricorrenza era di 120 giorni (intervallo, 85-314 giorni).

Infine, 19 pazienti avevano documentato effetti collaterali che erano potenzialmente attribuibili a GKRS o chirurgia combinata e GKRS postoperatorio. Ciò includeva otto pazienti con affaticamento di grado 1, uno con nausea di grado 1, quattro con mal di testa di grado 1/2, tre con crisi epilettiche di grado 1/2, uno con amnesia di grado 2, due con debolezza muscolare di grado 2, uno con debolezza muscolare di grado 3, uno con edema cerebrale di grado 3 e uno con emorragia intracranica di grado 4 ed encefalite di grado 4.

"In sostanza, in nessuno di questi pazienti abbiamo avuto problemi con ciò che consideriamo un evento avverso negativo. Ho seguito questi pazienti sin dal loro trattamento e nessuno ha avuto problemi", ha detto Sisti.

La tecnica frameless offre due vantaggi principali: flusso di lavoro migliorato e un numero maggiore di pazienti idonei al trattamento GKRS a causa del frazionamento, ha detto Sisti Notizie mediche di Medscape.

Quando si utilizza il Leksell G Frame rigido, il processo chirurgico inizia in genere la mattina presto ed è soggetto a disturbi imprevisti e il potenziale per ritardi significativi. D'altra parte, la tecnica frameless consente la flessibilità di pianificazione, che ha migliorato il flusso di lavoro nella suite GKRS e ha aumentato la comodità e il comfort del paziente, ha affermato.

"Il vero vantaggio di questo dal punto di vista del medico è che ci consente di fare molto di più di quanto non abbiamo mai fatto prima. La maschera ci consente di trattare lesioni più grandi con più radiazioni in modo più sicuro, secondo la nostra opinione. Quindi la sentiamo ampiamente espande le indicazioni della radiochirurgia ", ha detto Sisti.

Infine, gli investigatori hanno scoperto che il sistema frameless aumenta il comfort e la sicurezza del paziente eliminando i rischi associati al telaio rigido, che includono infezione del sito pin, cicatrici, intorpidimento e dolore.

"Pensaci dal punto di vista del paziente. Non ottengono test preoperatori, né farmaci, né sedazione. Entrano e poi se ne vanno. Amo l'icona e penso che funzionerà alla grande. I nostri risultati sono stati eccellenti finora ", ha detto Sisti.

"Non una soluzione ottimale"

Commentando i risultati per Notizie mediche di Medscape, L. Dade Lunsford, MD, che non è stato coinvolto nello studio, ha affermato che la tecnologia frameless rappresenta una "opzione significativa" per i pazienti adeguatamente selezionati.

"Ma a mio avviso, non è la soluzione ottimale per la stragrande maggioranza dei pazienti per i quali la radiochirurgia Gamma Knife è lo strumento appropriato", ha affermato Lunsford, Lars Leksell Professor e Distinguished Professor, Dipartimento di Neurological Surgery dell'Università di Pittsburgh, Pennsylvania.

"Nella nostra esperienza, l'icona è ottimale per i pazienti con tumore al cervello, tumore metastatico o tumore primario, e in alcuni pazienti cambia il flusso di lavoro, come scrivono Sisti e il suo team nel loro articolo."

Tuttavia, Lunsford ha notato che il team della Columbia ha scelto di utilizzare la tecnologia per indicazioni con le quali non è ancora a suo agio.

"Tranne in casi molto rari, non trattiamo i tumori a base di cranio con radiazioni multi-sessione usando Icon. La maschera ha anche limiti significativi rispetto alla sua affidabilità ed è scarsamente tollerata in molti pazienti, specialmente se il paziente ha problemi correlati alla claustrofobia.

"Rispetto alla tecnica basata su frame, in cui possiamo facilmente sedare i pazienti, dobbiamo stare molto attenti ai movimenti dei pazienti utilizzando il sistema basato su maschera", ha affermato Lunsford.

Infine, Lunsford ha osservato che l'attuale studio non offre alcun dato sugli esiti dopo l'approccio frameless. "Questo è un bel riassunto, ma non definisce cosa è successo a questi pazienti dopo la procedura", ha detto. "E ciò su cui il campo deve concentrarsi non è la tecnologia, ma piuttosto i risultati a lungo termine. Miglioriamo il rischio mentre proviamo a rendere il paziente più a suo agio? Miglioriamo il controllo e la risposta del tumore?"

Tuttavia, per Sisti, la tecnologia si è dimostrata un vantaggio sia per il fornitore che per il paziente. "Se mi avessi detto quando ho iniziato a farlo nel 1988 che avrei lasciato che i pazienti salissero in metropolitana e tornassero al lavoro dopo la neurochirurgia, ti avrei riso in faccia", disse. "Ma questo dimostra che la tecnologia ha rivoluzionato tutto".

"Proprio come con qualsiasi cosa in medicina, ci sarà un respingimento", ha aggiunto Sisti. "E non puoi discutere con i grandi risultati del Gamma Knife con il telaio Leksell G e un trattamento; i risultati sono sorprendenti."

Sisti e Lunsford non hanno segnalato relazioni finanziarie rilevanti.

Neurochirurgia. Pubblicato online il 2 agosto 2019. Testo completo

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