Una prognosi decisamente più oscura per la sindrome di Takotsubo


La sindrome di Takotsubo (TS) è stata considerata un disturbo transitorio benigno, ma la crescente evidenza di una prognosi a lungo termine più oscura sta ridisegnando questa convinzione.

Una revisione sistematica di 54 studi su 4679 pazienti ha mostrato percentuali relativamente alte di complicazioni potenzialmente letali come lo scompenso cardiaco acuto (HF) con shock (19%) e le aritmie maligne (10%), con una morte intraospedaliera nell'1,8% di casi.

Tra i sopravvissuti, l'1% ha avuto un episodio ricorrente di TS e il 3,5% è morto all'anno su un follow-up mediano di 28 mesi (range, 6-99 mesi).

"Ora sappiamo che la sindrome di Takotsubo non è una malattia benigna ed è associata a importanti tassi di mortalità in ospedale e, soprattutto, a lungo termine", autore dello studio Francesco Pelliccia, MD, PhD, Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Università La Sapienza, Roma, detto theheart.org | Cardiologia Medscape.

Sebbene la revisione includesse solo studi originali ed escluso i registri internazionali multicentrici per evitare sovrapposizioni tra coorti, i risultati sono paragonabili ai risultati del registro, ha affermato.

"Il vantaggio è che rappresenta davvero un'esperienza del mondo reale molto più di altri registri internazionali, che hanno dati solo dai centri della sindrome di Takotsubo", ha detto Pelliccia.

Lo studio è stato pubblicato il 3 gennaio nel Ufficiale del American College of Cardiology: insufficienza cardiaca.

"Fondamentalmente conferma ciò che abbiamo pubblicato tre anni fa", ha detto Thomas Lüscher, MD, FRCP, del Royal Brompton & Harefield Hospital Trust e dell'Imperial College di Londra e dell'Università di Zurigo, in Svizzera.

Hanno pubblicato tassi di mortalità a lungo termine in ospedale e a lungo termine del 4,1% e del 5,6%, rispettivamente, su 1750 pazienti nel Registro internazionale del Takotsubo (InterTAK), un consorzio di 26 centri in Europa e negli Stati Uniti.

L'anno scorso percentuali di mortalità a breve ea lungo termine analogamente elevate sono state riportate in 711 pazienti nel Registro nazionale spagnolo sulla sindrome di Takotsubo (RETAKO) (2,4% e 4,6% / anno) e in uno studio su 826 pazienti con TS con e senza diabete in il Registro tedesco di Cardiomiopatia da stress italiano (GEIST) (6,4% vs 5,7%, 31,4% vs 16,5%).

"E 'abbastanza chiaro che la mortalità attuale e il tasso di shock cardiogeno acuto è lo stesso che nei pazienti con infarto trattato secondo le attuali possibilità, quindi penso che debba essere preso sul serio", ha detto Lüscher, che è tra coloro che propongono TS come microvascolare sindrome coronarica acuta.

Tuttavia, il cambiamento arriva lentamente, ha detto. La sindrome di Takotsubo, spesso chiamata sindrome del cuore spezzato o cardiomiopatia da stress, continua ad essere sottodiagnosticata e il rischio di eventi avversi sottostimato.

"La maggior parte dei medici crede ancora che sia una condizione benigna", ha detto Lüscher. "Ho appena fatto un caso stamattina in un'anziana signora in post-menopausa che è entrata con edema polmonare che non poteva sdraiarsi, aveva l'acqua nei polmoni e aveva una pressione sanguigna bassa, e non avevano nemmeno il coraggio di fare un angiogramma e oggi abbiamo dimostrato che aveva Takotsubo. "

Insieme all'attuale incertezza sulla storia naturale della TS, Pelliccia e colleghi osservano che non è chiaro se la presentazione delle caratteristiche nella fase acuta sia associata alla prognosi a lungo termine.

Dei 4679 pazienti analizzati, l'età media variava da 53 a 75 anni e l'87% erano donne. La TS è stata preceduta in due terzi dei pazienti da un fattore di stress emotivo (36%) o fisico (36%).

Due terzi dei pazienti presentavano dolore al petto (64%) e circa la metà aveva segni di insufficienza cardiaca acuta (dispnea del 26%, shock del 19%). Nella maggior parte dei pazienti era presente moderata disfunzione ventricolare sinistra funzionale (LV), con una frazione di eiezione media di LV compresa tra il 28% e il 54% (media, 40%). Il modello tipico di TS caratterizzato da ballooning apicale è stato trovato nel 72%.

I fattori di rischio cardiovascolari inclusi ipertensione (59%) e diabete (34%) erano comuni, mentre alcuni studi riportavano concomitanti neurologici (15%) e malattie psicologiche (18%) e cancro (17%).

La maggior parte dei decessi (78%) era dovuta a cause non cardiache, suggerendo che le condizioni concomitanti hanno un ruolo prognostico importante a lungo termine, osservano gli autori.

L'analisi di meta-regressione ha mostrato che la mortalità a lungo termine era significativamente associata con l'età avanzata (P = 0,05; coefficiente, 0,002), fattore di stress fisico (P = .0001; coefficiente, 0,001) e un pattern di ballooning atipico (P = .009; coefficiente, 0,001). L'HF alla presentazione, tuttavia, non era un determinante significativo della recidiva di TS o della mortalità a lungo termine.

"Ora abbiamo indicatori che potrebbero costituire delle bandiere rosse che segnalano che potrebbe esserci un rischio maggiore dopo un episodio acuto", ha detto Pelliccia. "Dobbiamo prestare particolare attenzione al fatto che i nostri pazienti siano o meno vulnerabili, come definito dalla loro funzione relativa, età, presenza di comorbidità e evidenza di danni più estesi al momento della fase acuta".

Limitazioni dello studio includono la mancanza di gruppi di controllo e l'incapacità di indagare sulla causa della morte o di valutare gli effetti del farmaco sui risultati a lungo termine, ha detto. Sebbene la maggior parte dei pazienti sia stata dimessa da un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) / bloccante del recettore dell'angiotensina (ARB) (92%) o beta-bloccante (54%), durante il follow-up si è verificata una "eterogeneità estrema" nei farmaci.

"Abbiamo notato che i pazienti venivano trattati in modo diverso nei diversi paesi, in diversi centri", ha detto Pelliccia. "Ci sono stati quelli che hanno ricevuto beta-bloccanti ma non ACE-inibitori durante il follow-up e ora abbiamo dati preliminari che dimostrano che gli ACE-inibitori sono efficaci in questo, mentre i beta-bloccanti no".

"Non c'è ancora un trattamento veramente buono", ha detto Lüscher, che ha pubblicato un nuovo documento di consenso internazionale su Takotsubo, pubblicato nel 2018. "In effetti, se si somministrano le catecolamine, questo potrebbe essere dannoso in questi pazienti perché si contraggono alla base del cuore, e se si stimola solo alla base del cuore si ottiene un gradiente attraverso il tratto di efflusso ventricolare sinistro, e la pressione arteriosa può effettivamente scendere piuttosto che in alto, quindi è una cosa delicata ".

Ha osservato che nel Regno Unito è in programma un ampio studio, ma non rivelerà dettagli se non per dire che gli sforzi devono concentrarsi sull'interferenza con la disfunzione microvascolare ed endoteliale, che continuano ad esistere in TS al di fuori dell'evento acuto.

Nel contesto acuto, sono necessarie ricerche per valutare dispositivi come l'ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) che scaricano il cuore fino a quando non si riprende nei casi gravi che sviluppano ipotensione.

"Non ho usato il Impella ma concettualmente è un buon dispositivo perché prende il sangue dall'apicale che si gonfia nell'aorta ", ha detto." Abbiamo fatto parecchi casi con l'ECMO, che è piuttosto invasivo, ma ha salvato parecchi pazienti con questo intervento. Ma questo è tutto basato sull'evidenza; questo non è stato testato in un processo. "

In un editoriale correlato, L. Christian Napp, MD, Dipartimento di Cardiologia e Angiologia, Hannover Medical School, Hannover, Germania, scrive: "Possiamo concludere che la TS comporta un rischio considerevole, specialmente se è presente un innesco fisico, e non è una "sindrome auto-guaritrice". "

Tuttavia, alcuni "grandi buchi neri" rimangono che rendono ancora difficile il trattamento e la consultazione dei pazienti con TS, osserva, compresa la vera patogenesi della TS; come i pazienti dovrebbero essere trattati durante la fase acuta, specialmente quando si sviluppa lo shock; se i pazienti necessitano di terapia medica a lungo termine; e la natura presumibilmente transitoria di TS.

"Per rispondere alle domande aperte, dovremmo mirare a studi prospettici con un'acquisizione completa dei dati nella fase acuta e un follow-up sistematico che includa la causa della morte", conclude Napp. "Dato il tasso di recidiva esistente e la quantità ancora enorme di beta-bloccanti prescritti senza dati, sono necessari studi per testare le terapie mediche."

L'autore senior Dr Paolo G. Camici è stato consulente per Servier; tutti gli altri autori non hanno rivelato relazioni finanziarie rilevanti. Dr Lüscher non ha rivelato relazioni finanziarie rilevanti. Dr Napp ha riferito di aver ricevuto modeste tariffe personali per lezioni, procurement, consulenza o supporto di viaggio da Abiomed, Maquet, Cytosorbents, Bayer, Zoll, Amgen, Biotronik, Merit Medical, Servier e Terumo.

J Am Coll Cardiol HF. Pubblicato online il 3 gennaio 2019. Estratto, Editoriale

Manoj Saxena nel prossimo decennio dell'IA – E oltre



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Manoj Saxena in conversazione con Rob Wolcott, conduttore di 3 miliardi di secondi. Ottobre 2017, in Islanda.Stevens / Wolcott, 3BS

Nel 1956, il premio Nobel Herbert Simon pronosticava infamemente: "Le macchine saranno in grado, entro 20 anni, di fare qualsiasi lavoro che un uomo possa fare". Mentre Simon mancava da oltre 40 anni (e contando), imprenditore e investitore di Intelligenza Artificiale (AI) Manoj Saxena crede che questa volta sia diverso. Mentre la campagna pubblicitaria oscura il breve termine, Saxena spiega: "L'IA non è una tendenza di 50 anni. È una tendenza di 500 anni. "

Pochi hanno una prospettiva migliore. Oltre a condurre la commercializzazione anticipata di IBM Watson dal 2011 al 2014, Saxena ha fondato e ridimensionato diverse società e fondi basati sull'intelligenza artificiale, inclusa l'attuale venture Cognitive Scale.

In una conversazione ad ampio raggio in Islanda alla fine del 2017, Saxena e io abbiamo analizzato la fiction AI dalla realtà (vedi il nostro intervista qui). Ci siamo incontrati grazie a Emmet B. Keeffe III Insight IGNITE, un programma di accelerazione digitale che ha fondato come partner presso la società di venture globale Insight Venture Partners. Ignite convoca leader provenienti da tutta l'arena tecnologica aziendale in luoghi interessanti per esplorare il futuro.

Al di là di False Starts

Secondo Saxena, "Abbiamo avuto alcuni inverni di IA. Molti di questi erano focalizzati sulla modellizzazione del mondo o sulla modellazione della mente. "Data la nostra comprensione limitata di come funziona l'intelligenza umana, tanto meno di come abbiamo un senso del mondo, un obiettivo così vasto come ricreare l'intelligenza generale ha contribuito all'iperbole e alla delusione .

Da qualche parte nel 2016, sostiene che l'IA ha colpito un punto di inflessione. Le citazioni di Saxena sono due ragioni per l'ottimismo: il risorgere dei "learning loops" come fondamentali per l'intelligenza artificiale e il fatto che l'intelligenza artificiale è diventata pratica per una gamma di decisioni commerciali e di vita in rapida espansione.

L'IA prospera quando non si basa solo su istruzioni codificate, come era tipico della maggior parte del GOFAI (una buona vecchia AI), ma quando può imparare dalle interazioni. L'evoluzione delle reti neurali – prima dimostrata da Frank Rosenblatt nel 1957 ma abbandonato dalla maggior parte dei ricercatori fino agli anni '80 – la macchina e l'apprendimento profondo consentono all'IA di avanzare in risposta alle interazioni.

Nel frattempo, un fiume di investimenti in venture capital negli ultimi anni, incluso il fondo di Saxena, The Entrepreneurs 'Fund, amplifica la ricerca di applicazioni pratiche. Egli consiglia, "Una piccola intelligenza artificiale fa molta strada. Scopri come funziona un processo aziendale, quindi applichiamo l'intelligenza artificiale. "

Da esperimenti audaci a progressi pratici

Ironia della sorte, i suoi consigli pratici – trovare problemi tangibili da affrontare – diventano più utili quando i ricercatori spingono gli orizzonti delle possibilità. Gli obiettivi audaci possono catalizzare i progressi.

L'autore con Jesus Mantas (al centro), responsabile della strategia di consulenza e risorse cognitive per IBM, presso il Watson Research Center dell'IBM a Yorktown, New York. Con Justin Milano (a destra) fondatore di The Good Group.Wolcott, 2018.

Per esempio, IBM Pericolo progetto era più di una semplice trovata pubblicitaria. Dal punto di vista della ricerca, le sfide per dimostrare un sistema di intelligenza artificiale funzionante a dominio aperto erano enormi. In una recente visita al Thomas J. Watson Research Center di IBM a Yorktown, New York, il capo della divisione Strategic and Cognitive Assets di IBM, Jesus Mantas, ha spiegato che vincere il game show era sfidare ciò che era possibile. "Dopo il successo del team di ricerca, IBM ha chiesto: 'Come applichiamo Watson per il valore aziendale?'" Saxena ha guidato questo impegno per IBM dal 2011 al 2014, costruendo iniziative nei campi dall'assistenza sanitaria alla logistica.

Considerando il prossimo decennio, Saxena prevede progressi cruciali riguardo a un anello debole di sistemi computazionali: gli umani. Le nostre interfacce sono notoriamente lente. "L'anello più debole per l'intelligenza artificiale è l'ultimo piede. È il 100k al secondo che puoi nutrire il tuo cervello ". Risolvere la sfida dell'interfaccia computer-cervello trasforma il potenziale per le soluzioni abilitate AI. "Il mondo diventerà il nostro browser. Diventeremo il cursore. "

AI Chuckies With Knives … E un'esplosione di Cambrian

Sono stato spesso colpito dalla capacità di Saxena di sintetizzare intuizioni storiche ed etiche con gli aspetti pratici del business e della tecnologia. Imprenditori e tecnologi di successo agiscono su intuizioni pratiche, ma troppo spesso mancano di un senso o di una cura per come le loro azioni potrebbero avere un impatto sugli esseri umani, sulla società o sull'umanità.

Manoj Saxena in conversazione con Rob Wolcott, conduttore di 3 miliardi di secondi.Stevens / Wolcott, 3BS

Quando ho chiesto che cosa lo preoccupasse di più del prossimo decennio nell'intelligenza artificiale, Saxena ha opinato sui rischi dell'IA. "Se non progettiamo i sistemi correttamente o governiamo i sistemi con il giusto interruttore di uccisione, potresti avere migliaia di piccoli Chuckies che corrono in giro con i coltelli in mano", in riferimento al personaggio del film con slasher immaginario.

Rob Wolcott, conduttore di 3 miliardi di secondi in conversazione con Manoj Saxena.Stevens / Wolcott, 3BS

Saxena coinvolge direttamente questi problemi. Oltre alla sua attenzione personale, ha recentemente conferito un cattedra di facoltà nell'IA responsabile alla sua alma mater, il Broad College of Business della Michigan State University. In particolare, è preoccupato per l'applicazione e l'accesso. AI potrebbe finire per "arricchire i ricchi e … il male più male".

Allacciato con saggia preoccupazione, l'entusiasmo di Saxena brilla. Mescolando due metafore colossali, prevede che stiamo assistendo a "un'Esplosione di innovazione cambriana". Tra dieci anni, guarderemo indietro e diremo che avevamo un movimento digitale di Firenze. Quello che Florence ha vissuto con il Rinascimento. "

Con le metafore di Saxena come guida, forse l'intelligenza artificiale sarà più di un fenomeno di 500 anni. Con il rapido progresso dell'IA, forse alcuni di noi potrebbero rimanere abbastanza consapevoli da scoprirlo.

Tramonto su Firenze, in Italia, culla del Rinascimento italiano.Steve Hersey, Wikimedia CC

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Manoj Saxena in conversazione con Rob Wolcott, conduttore di 3 miliardi di secondi. Ottobre 2017, in Islanda.Stevens / Wolcott, 3BS

Nel 1956, il premio Nobel Herbert Simon pronosticava infamemente: "Le macchine saranno in grado, entro 20 anni, di fare qualsiasi lavoro che un uomo possa fare". Mentre Simon mancava da oltre 40 anni (e contando), imprenditore e investitore di Intelligenza Artificiale (AI) Manoj Saxena crede che questa volta sia diverso. Mentre la campagna pubblicitaria oscura il breve termine, Saxena spiega: "L'IA non è una tendenza di 50 anni. È una tendenza di 500 anni. "

Pochi hanno una prospettiva migliore. Oltre a condurre la commercializzazione anticipata di IBM Watson dal 2011 al 2014, Saxena ha fondato e ridimensionato diverse società e fondi basati sull'intelligenza artificiale, inclusa l'attuale venture Cognitive Scale.

In una conversazione ad ampio raggio in Islanda alla fine del 2017, Saxena e io abbiamo analizzato la fiction AI dalla realtà (vedi la nostra intervista qui). Ci siamo incontrati grazie a Emmet B. Keeffe III Insight IGNITE, un programma di accelerazione digitale ha fondato come partner presso la società di venture globale Insight Venture Partners. Ignite convoca leader provenienti da tutta l'arena tecnologica aziendale in luoghi interessanti per esplorare il futuro.

Al di là di False Starts

Secondo Saxena, "Abbiamo avuto alcuni inverni di IA. Molti di questi erano focalizzati sulla modellizzazione del mondo o sulla modellazione della mente. "Data la nostra comprensione limitata di come funziona l'intelligenza umana, tanto meno di come abbiamo un senso del mondo, un obiettivo così vasto come ricreare l'intelligenza generale ha contribuito all'iperbole e alla delusione .

Da qualche parte nel 2016, sostiene che l'IA ha colpito un punto di inflessione. Le citazioni di Saxena sono due ragioni per l'ottimismo: il risorgere dei "learning loops" come fondamentali per l'intelligenza artificiale e il fatto che l'intelligenza artificiale è diventata pratica per una gamma di decisioni commerciali e di vita in rapida espansione.

L'IA prospera quando non si basa solo su istruzioni codificate, come era tipico della maggior parte del GOFAI (una buona vecchia AI), ma quando può imparare dalle interazioni. L'evoluzione delle reti neurali – dimostrata per la prima volta da Frank Rosenblatt nel 1957 ma abbandonata dalla maggior parte dei ricercatori fino agli anni '80 – la macchina e l'apprendimento approfondito consentono all'IA di avanzare in risposta alle interazioni.

Nel frattempo, un fiume di investimenti in venture capital negli ultimi anni, incluso il fondo di Saxena, The Entrepreneurs 'Fund, amplifica la ricerca di applicazioni pratiche. Egli consiglia, "Una piccola intelligenza artificiale fa molta strada. Scopri come funziona un processo aziendale, quindi applichiamo l'intelligenza artificiale. "

Da esperimenti audaci a progressi pratici

Ironia della sorte, i suoi consigli pratici – trovare problemi tangibili da affrontare – diventano più utili quando i ricercatori spingono gli orizzonti delle possibilità. Gli obiettivi audaci possono catalizzare i progressi.

L'autore con Jesus Mantas (al centro), responsabile della strategia di consulenza e risorse cognitive per IBM, presso il Watson Research Center dell'IBM a Yorktown, New York. Con Justin Milano (a destra) fondatore di The Good Group.Wolcott, 2018.

Ad esempio, IBM Pericolo il progetto era più di una semplice trovata pubblicitaria. Dal punto di vista della ricerca, le sfide per dimostrare un sistema di intelligenza artificiale funzionante a dominio aperto erano enormi. In una recente visita al Thomas J. Watson Research Center di IBM a Yorktown, New York, il capo della divisione Strategic and Cognitive Assets di IBM, Jesus Mantas, ha spiegato che vincere il game show era sfidare ciò che era possibile. "Dopo il successo del team di ricerca, IBM ha chiesto: 'Come applichiamo Watson per il valore aziendale?'" Saxena ha guidato questo impegno per IBM dal 2011 al 2014, costruendo iniziative nei campi dall'assistenza sanitaria alla logistica.

Considerando il prossimo decennio, Saxena prevede progressi cruciali riguardo a un anello debole di sistemi computazionali: gli umani. Le nostre interfacce sono notoriamente lente. "L'anello più debole per l'intelligenza artificiale è l'ultimo piede. È il 100k al secondo che puoi nutrire il tuo cervello ". Risolvere la sfida dell'interfaccia computer-cervello trasforma il potenziale per le soluzioni abilitate AI. "Il mondo diventerà il nostro browser. Diventeremo il cursore. "

AI Chuckies With Knives … E un'esplosione di Cambrian

Sono stato spesso colpito dalla capacità di Saxena di sintetizzare intuizioni storiche ed etiche con gli aspetti pratici del business e della tecnologia. Imprenditori e tecnologi di successo agiscono su intuizioni pratiche, ma troppo spesso mancano di un senso o di una cura per come le loro azioni potrebbero avere un impatto sugli esseri umani, sulla società o sull'umanità.

Manoj Saxena in conversazione con Rob Wolcott, conduttore di 3 miliardi di secondi.Stevens / Wolcott, 3BS

Quando ho chiesto che cosa lo preoccupasse di più del prossimo decennio nell'intelligenza artificiale, Saxena ha opinato sui rischi dell'IA. "Se non progettiamo i sistemi correttamente o governiamo i sistemi con il giusto interruttore di uccisione, potresti avere migliaia di piccoli Chuckies che corrono in giro con i coltelli in mano", in riferimento al personaggio del film con slasher immaginario.

Rob Wolcott, conduttore di 3 miliardi di secondi in conversazione con Manoj Saxena.Stevens / Wolcott, 3BS

Saxena coinvolge direttamente questi problemi. Oltre alla sua attenzione personale, recentemente ha conferito una cattedra di facoltà all'IA responsabile presso la sua Alma Mater, Broad College of Business della Michigan State University. In particolare, è preoccupato per l'applicazione e l'accesso. AI potrebbe finire per "arricchire i ricchi e … il male più male".

Allacciato con saggia preoccupazione, l'entusiasmo di Saxena brilla. Mescolando due metafore colossali, prevede che stiamo assistendo a "un'Esplosione di innovazione cambriana". Tra dieci anni, guarderemo indietro e diremo che avevamo un movimento digitale di Firenze. Quello che Florence ha vissuto con il Rinascimento. "

Con le metafore di Saxena come guida, forse l'intelligenza artificiale sarà più di un fenomeno di 500 anni. Con il rapido progresso dell'IA, forse alcuni di noi potrebbero rimanere abbastanza consapevoli da scoprirlo.

Tramonto su Firenze, in Italia, culla del Rinascimento italiano.Steve Hersey, Wikimedia CC