Il monitoraggio della risonanza magnetica non migliora i risultati del trattamento a target dell'AR


Le strategie di trattamento-a-bersaglio (T2T) guidate con MRI non sono più efficaci del T2T convenzionale a migliorare i tassi di remissione o ridurre la progressione radiografica tra pazienti con artrite reumatoide (RA) in remissione, dati da uno studio randomizzato controllato.

Sulla base dei risultati dello studio, la terapia guidata dalla risonanza magnetica non è raccomandata per questi pazienti, scrivono Signe Møller-Bisgaard, MD, del Centro di Copenhagen per la ricerca sull'artrite, Rigshospitalet, a Glostrup, in Danimarca, e colleghi. Riferiscono le loro scoperte in un articolo pubblicato online il 5 febbraio in JAMA.

I ricercatori hanno progettato lo studio randomizzato IMAGINE-RA, che ha confrontato il T2T con guida MRI con T2T clinico, nella speranza di trovare un modo per prevenire il danno articolare progressivo che si verifica nel 20% -30% dei pazienti con AR che sono in remissione clinica.

Møller-Bisgaard ha detto Medscape Medical News, "Non siamo stati in grado di dimostrare alcun beneficio dell'utilizzo di una strategia trattamentale / mirata alla RM, mirando all'assenza di edema del midollo osseo per gli esiti primari del raggiungimento della remissione DAS28-CRP [disease activity score in 28 joints–C-reactive protein <32 with no swollen joints] ed eliminando la progressione radiografica al follow-up di 24 mesi rispetto all'approccio convenzionale trattato per target nei pazienti con artrite reumatoide in remissione clinica. "

L'edema del midollo osseo è un forte predittore indipendente di progressione del danno articolare. Pertanto, i ricercatori sono stati sorpresi dal fatto che, nonostante il raggiungimento di un punteggio dell'edema del midollo osseo significativamente più basso nel gruppo MRI-T2T, non abbiano notato un rallentamento della progressione dell'articolazione erosiva. Møller-Bisgaard ha ipotizzato che il tempo di follow-up potrebbe essere stato troppo breve o che l'edema del midollo osseo nei pazienti con AR in fase di remissione potrebbe essere associato a una prognosi complessivamente peggiore che potrebbe non essere modificabile dal trattamento.

Arthur F. Kavanaugh, MD, professore di medicina e direttore del Center for Innovative Therapy presso l'Università della California, a San Diego, ha detto Medscape Medical News che ha trovato i dati "abbastanza convincenti". Kavanaugh, che non è stato coinvolto nello studio, ha dichiarato: "Non sembra che spingere una strategia T2T con risultati di risonanza magnetica a beneficio clinico, sono stato onestamente un po 'sorpreso dai risultati".

Prova multicentrica

IMAGINE-RA è stato uno studio multicentrico randomizzato di 2 anni condotto in nove ospedali in Danimarca. Lo studio ha arruolato 200 pazienti con AR in remissione clinica (definiti come DAS28-CRP <3.2 e senza articolazioni gonfie). I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a sottoporsi a T2T con guida MRI (n = 100) o T2T convenzionale (n = 100) e sono stati valutati ogni 4 mesi.

Nonostante l'assegnazione casuale, al basale, il gruppo MRI aveva un tasso inferiore di remissione DAS28-CRP rispetto al gruppo T2T convenzionale (86% vs 96%), durata mediana della malattia più breve (9,0 vs 11,0 anni), più alta attività della malattia sulla valutazione del paziente (usando una scala analogica visiva [VAS] di 0-100, 15,0 vs 9,0), più dolore (VAS, 15,0 vs 9,0) e più fatica (VAS, 19,5 vs 12,0). Inoltre, più pazienti nel gruppo MRI hanno manifestato edema del midollo osseo (47% vs 36%).

L'obiettivo del trattamento nel gruppo MRI era la remissione clinica più l'assenza di edema del midollo osseo RM. L'obiettivo del trattamento nel gruppo T2T convenzionale era la remissione clinica. Entrambi i gruppi sono stati trattati secondo un algoritmo standard per l'escalation del trattamento convenzionale e biologico.

Gli autori riportano che a 24 mesi, non vi era alcuna differenza tra la MRI-T2T e i gruppi T2T convenzionali per raggiungere l'esito clinico primario della remissione DAS28-CRP (85% vs 83%) o l'endpoint radiografico primario (66% vs 62% ).

Møller-Bisgaard ha affermato che lo squilibrio tra i gruppi nelle caratteristiche di base, in particolare la differenza nella presenza della remissione al basale, potrebbe aver influenzato i tassi di raggiungimento dell'endpoint clinico primario, ma è improbabile che abbia modificato marcatamente i risultati. Kavanaugh era d'accordo sul fatto che l'effetto sarebbe stato probabilmente minimo.

Il protocollo comprendeva iniezioni intra-articolari di glucocorticoidi ad ogni articolazione clinicamente gonfia sia durante che tra le visite programmate, che è la pratica clinica standard in Danimarca. Møller-Bisgaard ha detto che questo potrebbe aver contribuito alla bassissima attività della malattia in entrambi i gruppi, rendendo più difficile dimostrare una differenza tra i gruppi.

Più trattamento nel gruppo MRI-T2T

Eventi avversi gravi (SAE) si sono verificati nel 17% del gruppo MRI-T2T e nel 6% del gruppo T2T convenzionale. L'intensificazione del trattamento è stata dettata dall'algoritmo di studio ed è stata intensificata 173 volte nel 73% del gruppo MRI-T2T vs 22 volte nel 17% del gruppo T2T convenzionale. A 24 mesi, il 46% dei pazienti con MRI-T2T ha ricevuto un trattamento biologico contro il 2% dei pazienti T2T convenzionali.

"Abbiamo riscontrato un aumento significativo delle escalation di trattamento nel gruppo MRI-trattamento-obiettivo rispetto al gruppo trattato convenzionale-trattamento, e un numero significativamente maggiore di pazienti ha ricevuto un trattamento biologico a 24 mesi", ha detto Møller-Bisgaard. "Il più alto tasso di SAE nel gruppo MRI-trattamento-bersaglio era probabilmente correlato alla terapia più intensiva somministrata in questo gruppo e, di conseguenza, più pazienti nel gruppo MRI-trattamento-bersaglio hanno ricevuto più medicine senza effetto sui risultati primari ma effetto su alcuni risultati secondari. " Ciò ha incluso miglioramenti significativi nelle risposte al questionario di valutazione della salute e nei punteggi di osteite variabile bersaglio bersaglio.

Kavanaugh ha commentato che questo potrebbe in parte suggerire un possibile overtreatment nel gruppo MRI. "C'era sicuramente una differenza abbastanza marcata nei trattamenti utilizzati alla fine dello studio", ha detto.

In un editoriale collegato, Daniel Aletaha, MD, della divisione di Reumatologia, Dipartimento di Medicina, Università Medica di Vienna, Austria, e Josef S. Smolen, MD, del Dipartimento di Medicina Interna, Università di Vienna, e il Dipartimento di Reumatologia, Ospedale generale di Vienna, Austria, commento, "Nel complesso, l'uso dell'imaging per guidare la terapia in RA non ha soddisfatto i criteri per l'uso razionale dei farmaci come definito dall'Organizzazione Mondiale della Sanità perché l'uso di immagini per guidare la terapia ha portato alla prescrizione di medicinali potenzialmente dannosi senza differenze nei risultati primari, ma a costi elevati e potenziale onere di modifiche e rischi di trattamento non necessari per i pazienti ".

Lo studio è stato finanziato da AbbVie. Møller-Bisgaard ha riferito di aver ricevuto sovvenzioni e supporto non finanziario da parte di AbbVie durante lo svolgimento dello studio e le spese personali da Bristol-Myers Squibb al di fuori del lavoro presentato. Più coautori e gli editorialisti riportano varie relazioni finanziarie con più società, la cui lista completa può essere trovata nella rivista. Un coautore (Hetland) è il presidente del registro DANBIO, che si trova nella sua istituzione e che riceve ogni anno finanziamenti da tutti i fornitori di farmaci biologici in Danimarca che hanno un accordo sui dati postmarketing. Kavanaugh non ha rivelato relazioni finanziarie rilevanti.

JAMA. Pubblicato online il 5 febbraio 2019. Estratto, Editoriale

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