HsTroponin in ED prevede eventi CV a breve termine


Misurare la troponina cardiaca ad alta sensibilità (hs-cTn) alla presentazione e dopo 1 ora non solo identifica i pazienti con dolore toracico nel dipartimento di emergenza (DE) che hanno un infarto miocardico acuto (AMI), ma offre anche una buona previsione a breve termine principali eventi cardiaci avversi (MACE) entro 30 giorni, secondo una nuova analisi.

Tuttavia, incorporando i risultati del giudizio clinico e dell'elettrocardiogramma (ECG) è migliore per identificare i pazienti a rischio di endpoint MACE che include angina instabile (UA), i ricercatori hanno anche scoperto.

"Allocato per la previsione della MACE a 30 giorni, sia l'algoritmo di Troponin che l'algoritmo Extended che includevano il giudizio clinico e l'interpretazione dell'ECG avevano una sicurezza molto elevata per escludere, mentre l'efficacia era migliore per l'algoritmo di Troponin", ha detto il primo autore Thomas Nestelberger, MD, dell'Università di Basilea, Svizzera, in uno scambio di email con theheart.org | Cardiologia Medscape. "Tuttavia, l'algoritmo esteso è l'opzione preferita per escludere MACE + UA."

Quest'ultima scoperta si basava esclusivamente su pazienti con angina instabile che erano stati persi dall'algoritmo Troponin, ha aggiunto, osservando che questa non era una sorpresa perché l'algoritmo Troponin di 1 ora non era stato creato per identificare i pazienti UA.

"La scoperta più importante nel nostro studio è che l'algoritmo Troponin da solo è uno strumento prezioso per prevedere la MACE a breve termine con sicurezza ed efficacia molto elevate", ha affermato Nestelberger, mentre l'algoritmo Extended è uno "strumento perfetto" per identificare ulteriori pazienti che necessita di ulteriori valutazioni, la maggior parte delle quali presentava angina instabile.

Nestelberger e colleghi hanno pubblicato la loro ultima analisi online il 12 agosto su Diario dell'American College of Cardiology.

Convalida esterna

Per questo rapporto, i ricercatori hanno mirato a fornire una convalida esterna in un ampio studio multicentrico prospettico sulle prestazioni dell'algoritmo esteso per la previsione di MACE e MACE + UA.

Sebbene sia obbligatorio utilizzare l'algoritmo hs-cTn 0/1 ora della European Society of Cardiology (ESC) in combinazione con la valutazione clinica completa e un ECG a 12 derivazioni, il modo migliore di combinare queste variabili diagnostiche – e l'effetto di differenti combinazioni sulle prestazioni diagnostiche – non sono state definite.

Questa analisi ha utilizzato i dati raccolti in modo prospettico dallo studio multicentrico APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syn Assess Assessment). APACE ha mostrato la precisione predittiva dell'algoritmo ESC hs-cTn 0/1 ora per escludere l'AMI usando due misure di troponina ad alta sensibilità prese entro 1 ora. Lo studio ha coinvolto 3123 pazienti che si sono presentati all'ED con dolore toracico e nessun aumento del segmento ST.

Nello studio, i pazienti sono stati sottoposti a valutazione clinica di routine che includeva anamnesi, esame fisico, radiografia del torace, monitoraggio ECG continuo e pulsossimetria. I pazienti giudicati dal medico curante con una probabilità clinica di ACS di almeno il 70% o che avevano un ECG patologico (depressione del segmento ST, onde Q o inversione dell'onda T) sono stati riclassificati come "osservare" o "regola-in ".

L'end point primario della MACE è stato valutato da due cardiologi indipendenti e definito come morte per tutte le cause, arresto cardiaco, AMI, shock cardiogenico, aritmia ventricolare sostenuta e blocco atrioventricolare di alto grado entro 30 giorni, inclusi eventi indice.

L'end point secondario era MACE + UA che riceveva una rivascolarizzazione precoce entro 24 ore. La UA non è stata inclusa nell'end point primario perché ha una prognosi migliore dell'AMI, i ricercatori osservano.

Utilizzando solo l'algoritmo ESC 0/1 ora Troponin, il 60% dei pazienti è stato escluso per infarto miocardico non di segmento ST, rispetto al 45% per l'algoritmo Extended, ma con tassi MACE di 30 giorni simili (0,6% e 0,4% ; P = .429).

Un ulteriore 16% dei pazienti è stato valutato con l'algoritmo Troponin 0/1 ora, rispetto al 26% per l'algoritmo Extended, sebbene con un valore predittivo positivo più elevato (76,6% vs 59%; P <.001).

"Questi pazienti con UA ​​hanno una mortalità a 30 giorni sostanzialmente più bassa, incluso un infarto miocardico fatale, rispetto ai pazienti con NSTEMI. Pertanto, a causa di queste differenze, le strategie invasive precoci e la doppia terapia antipiastrinica sembrano fornire un beneficio meno graduale in alcuni di questi pazienti. Tuttavia, potrebbero essere necessarie ulteriori valutazioni e elaborazioni in questi pazienti ", ha spiegato in una e-mail.

Rinforza la pratica corrente

In un editoriale che accompagna la pubblicazione, i coautori – Germán Cediel, MD, PhD, Hospital Universitari Germans Tiras i Pujol a Badalona, ​​Spagna; Alfredo Bardají, MD, PhD, Joan XXIII University Hospital, Tarragona, Spagna; e José A. Barrabés, MD, PhD, Universitat Autònoma de Barcelona, ​​CIBERCV, Barcelona – concludono che il nuovo studio "rafforza l'accuratezza degli algoritmi hs-cTn 0/1-h per prevedere gli eventi AMI e AMI di 30 giorni. "

"Tuttavia, una valutazione approfondita della storia del paziente e dei risultati dell'ECG continua ad essere essenziale, non solo per aiutare a distinguere tra AMI e altre cause di elevazione di hs-cTn, ma anche per identificare i pazienti con UA, una condizione ancora associata a un non trascurabile rischio ", scrivono.

"Questi risultati non cambiano la pratica clinica poiché la valutazione della troponina ad alta sensibilità dovrebbe essere fatta in pazienti con sospetta AMI, nella maggior parte dei casi, in pazienti con dolore toracico", ha detto Cediel theheart.org | Cardiologia Medscape in uno scambio di email. "Penso che questo studio rafforzi ciò che i medici già fanno nel dipartimento di emergenza".

La maggior parte degli ED utilizza l'algoritmo ESC hs-cTnT / I 0/1-h, che è attualmente disponibile per sei saggi hs-cTn, per il rilevamento precoce o l'esclusione dell'AMI, ha affermato Nestelberger.

Il suo gruppo ha anche dimostrato la sicurezza e l'efficacia dell'algoritmo 0/1-h utilizzando il saggio T di troponina cardiaca di quinta generazione (hs-cTnT) che ha ricevuto l'approvazione della FDA nel 2017. L'uso dell'hs-cTnT approvato dalla FDA differisce dai paesi europei in quanto il limite inferiore riportato è il limite di quantificazione (6 ng / L) e il limite di riferimento superiore del 99 ° percentile (19 ng / L) è leggermente superiore a quello utilizzato in Europa.

"I nostri risultati estendono l'algoritmo Troponin per applicarlo per una previsione rapida e accurata della MACE a breve termine in pazienti che presentano dolore toracico a un pronto soccorso", ha affermato Nestelberger.

"L'algoritmo ESC hs-cTn 0/1-h ha dimostrato la sua efficacia nella diagnosi di AMI, che è la prima domanda a cui il medico del pronto soccorso vuole rispondere", ha detto. "Tuttavia, in questa popolazione di pazienti – quelli con diagnosi finale di AMI – e per coloro che vengono dimessi in anticipo – il gruppo escluso – sarà sempre utile conoscere la probabilità del rischio di eventi cardiovascolari a breve termine, e è qui che il messaggio inviato dal manoscritto è rilevante. "

È anche importante "affermare che l'angina instabile fa parte dello spettro della sindrome coronarica acuta, essendo un'entità che è associata ad un aumentato rischio di eventi avversi anche nell'era della hs-cTn", ha aggiunto Cediel.

A ciò ha aggiunto che, affinché nessuno pensi che i propri sforzi non contino in un mondo di crescente automazione algoritmica e test ad alta sensibilità, una valutazione approfondita dei risultati del paziente e dell'ECG continua a essere essenziale.

Nestelberger riferisce di aver ricevuto il premio Honoraria da Beckman Coulter. Bardají riferisce di aver partecipato ad attività educative con AstraZeneca, Lilly e Bristol-Myers Squibb; e ha fornito consulenza per Bayer. Barrabés riferisce di aver partecipato ad attività educative con AstraZeneca e di aver fornito consulenza a Bayer. Cediel non segnala alcuna relazione rilevante con il contenuto di questo documento.

J Am Coll Cardiol. 2019; 74: 842-854, 855-857. Astratto, editoriale