Analisi Blasts Ignora per cTn elevato non risolto in ACS sospetto


Livelli elevati di troponina cardiaca (cTn) hanno predetto eventi avversi maggiori in ritardo (MAE) come morte, infarto miocardico (MI) o ictus in una grande coorte di pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta (ACS) che sono stati dimessi senza ricevere una diagnosi specifica.

Hanno previsto il rischio di MAE nell'arco di circa 5 anni anche tra quelli senza storia di infarto miocardico, malattia coronarica, insufficienza cardiaca, ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra, ictus o malattia renale.

"L'innalzamento della troponina anche in assenza di una spiegazione chiara dovrebbe essere considerato un indicatore serio, qualcosa non va", ha detto Kai M. Eggers, MD, PhD, Università di Uppsala, Svezia theheart.org | Cardiologia Medscape.

Quindi i medici, ha detto, "non dovrebbero essere riluttanti a fare una diagnosi in questi pazienti, e non negare l'importanza dei risultati della troponina".

Eggers è autore principale dell'analisi basata su un registro nazionale svedese, SWEDEHEART, che è stato pubblicato online il 7 gennaio nel Ufficiale dell'American College of Cardiology.

"La maggior parte di questi pazienti è stata ricoverata per il dolore al torace o il disagio, quindi c'era il sospetto clinico di sindrome coronarica acuta", ha detto. "Se un tale paziente ha una troponina elevata, allora il paziente dovrebbe essere programmato per una appropriata valutazione in ospedale, inclusa l'ecocardiografia e una sorta di imaging coronarico, sia che si tratti di angiografia invasiva o di scansione TC".

Anche quando i test non suggeriscono la malattia coronarica, "i pazienti sono ancora a rischio, e dovrebbero almeno essere seguiti appropriatamente e liberalmente trattati con statine e forse ACE-inibitori, i farmaci che conosciamo sono cardioprotettivi".

Tali precauzioni sono in linea con la quarta definizione universale di infarto miocardico, rilasciata nel 2018, che classifica l'elevazione della troponina senza evidenza oggettiva di ischemia come danno miocardico – che può avere un numero qualsiasi di cause.

Le lesioni del miocardio e l'infarto "sono due entità separate, che dovrebbero essere pensate separatamente", ha detto Allan S. Jaffe, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, coautore del rapporto 2018 che ridefinisce l'MI.

È risaputo che "i pazienti critici che hanno elevati livelli di troponina hanno una prognosi sfavorevole anche se vengono dimessi e stanno bene", ha detto theheart.org | Cardiologia Medscape. "Il problema è che molti clinici non lo capiscono: una volta che l'infarto miocardico acuto è stato escluso, molti clinici pensano che tutto vada bene".

Jaffe, che non è un coautore del presente studio, ha detto che è un promemoria che i pazienti con troponina elevata senza ischemia meritano un ulteriore controllo.

"Il mio sospetto, anche se questo non è ben studiato, è che uno dei motivi per cui hanno una prognosi sfavorevole è perché una volta che il paziente torna a casa, la troponina è fuori dalla vista, lontano dalla mente". E ciò accade con saggi standard e ad alta sensibilità, ha osservato.

"Quello che dovrebbe accadere, secondo me, è che quando questi pazienti ritornano per il follow-up, preferibilmente prima o poi, si potrebbe chiedere se c'è qualcosa che causa l'elevazione della troponina".

L'analisi ha incluso 48.872 pazienti con una prima ammissione per sospetto ACS dal 2005 al 2013 che sono stati dimessi senza aver ricevuto una diagnosi specifica; i pazienti con infarto miocardico acuto nelle precedenti 8 settimane sono stati esclusi.

Le elevazioni sono state definite in terzili a livello di cTn superiori alle concentrazioni di riferimento ≤ 99 ° percentile relative a ciascun dosaggio specifico di cTn, che comprendeva sia dosaggi convenzionali che ad alta sensibilità per cTnI e cTnT da un certo numero di società.

Circa l'80% della coorte, 39.072 pazienti, mostrava livelli di cTn pari o inferiori al 99 ° percentile. Nei restanti 9800 pazienti con livelli più elevati, la prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare (CV) e di comorbidità è aumentata con l'aumento del terzile.

Della coorte totale, il 15,4% ha sperimentato un MAE, definito come morte per qualsiasi causa, infarto miocardico, riammissione per insufficienza cardiaca o ictus, su una mediana di 4,9 anni.

I rischi per l'endpoint composito di MAE e ciascuno dei suoi singoli componenti sono aumentati in modo significativo a ogni incremento del terzo. I rischi nel terzile più alto sono stati aumentati almeno di due volte per ogni tipo di MAE e sono stati più che triplicati per la mortalità per CV e per insufficienza cardiaca.

I hazard ratio (HR) per il MAE aggiustato per età, sesso, centro di ammissione, anno di ammissione e tipo di dosaggio del cTn, rispetto ai pazienti del ≤ 99 ° percentile per i livelli di cTn, erano:

  • 1,25 (IC 95%, 1,18-1,34) per terzile 1

  • 1,53 (IC 95%, 1,40 – 1,67) per terzile 2

  • 2,59 (IC 95%, 2,39 – 2,80) per terzile 3

Questi risultati sono stati significativi a P <.001 per tutti e tre i terzili.

HR aggiustato (IC 95%) * per gli eventi avversi maggiori individuali, i due strati più alti di cTn rispetto allo strato più basso (≤ 99 ° percentile)

endpoint Tertile 2, HR (95% CI) Tertile 3, HR (95% CI)
Mortalità per tutte le cause 1,58 (1,43 – 1,75) 2,76 (2,52 – 3,02)
Mortalità CV 2,00 (1,74 – 2,31) 3,27 (2,88 – 3,72)
Mortalità non CV 1,30 (1,13 – 1,49) 2,37 (2,09 – 2,68)
MI 2,08 (1,72 – 2,51) 2,85 (2,36 – 3,45)
Insufficienza cardiaca 1,77 (1,46 – 2,14) 3,38 (2,86 – 4,00)
Ictus 1,35 (1,09 – 1,68) 1,998 (1,59 – 2,46)

P <.001 per tutte le risorse umane escluso l'ictus in terzile 2 (P = .005).

* Strato di riferimento: ≤ 99 ° percentile (più basso) per la concentrazione di cTn. Terzo strato più basso e terzili successivi più alti di concentrazione di cTn definiti per ciascun test convenzionale cTnI di Abbott, Beckman Coulter e Siemens (46,5% di coorte) e convenzionale (38,5% di coorte) e alta sensibilità (15% di coorte) saggi di cTnT da Roche.

In una coorte a basso rischio di pazienti senza comorbilità CV, disfunzione renale, disfunzione ventricolare sinistra o significativa stenosi coronarica, la HR era 3,57 (IC 95%, 2,30 – 5,54).

I medici a volte si scrollano di dosso la troponina elevata in pazienti con sospetta ACS che risultano negativi all'ischemia dandole nomi non specifici come la troponinemia, si noti Eggers e i suoi coautori.

Quel termine "è più spesso usato nei pazienti nei quali non si sa cosa è successo, non si ha una spiegazione, quindi si tenta di banalizzarlo, perché i medici non vogliono essere disturbati da un paziente che non capire ", ha detto Eggers.

"La lesione del miocardio non è una condizione benigna e non dovrebbe essere banalizzata con moniker scomodi e privi di senso come la troponinemia", sostiene un editoriale che accompagna l'analisi.

Sebbene non esistano terapie basate sull'evidenza specifica per il danno miocardico, "intraprendere una storia approfondita e un esame fisico è cruciale quando si valutano i pazienti in questa circostanza e si affronta qualsiasi disordine medico esistente", osservano James L. Januzzi, Jr, MD e Cian P McCarthy, MB, BCh, BAO, Massachusetts General Hospital, Boston.

"Nella misura in cui la lesione può riflettere qualunque carico di condizioni mediche è presente al momento della diagnosi," scrivono, "è sensato ottimizzare le terapie mediche per le comorbidità cardiovascolari come l'ipertensione, iperlipidemia e diabete mellito e assicurare linee guida- gli obiettivi di terapia medica indirizzati per condizioni ad alto rischio come l'insufficienza cardiaca sono soddisfatti ".

Eggers ha rivelato di aver ricevuto una borsa di studio dalla Abbott Laboratories, che commercializza le analisi cTn. Le informazioni relative agli altri autori sono incluse nel rapporto. Jaffe ha dichiarato: "Al momento o nel corso degli anni, ho consultato quasi tutte le principali società di diagnostica". Januzzi ha rivelato di aver ricevuto il supporto finanziario da Roche Diagnostics, Abbott Diagnostics, Singulex, Prevencio e Cleveland Heart Labs; consulenza per Roche Diagnostics, MyoKardia, Abbott e Critical Diagnostics; e partecipando a comitati clinici-endpoint o schede di monitoraggio della sicurezza dei dati per Boehringer Ingelheim, Amgen, AbbVie, Janssen, Abbott e Siemens Diagnostics. McCarthy non ha segnalato relazioni finanziarie rilevanti.

J Am Coll Cardiol. Pubblicato online il 7 gennaio 2019. Articolo, Editoriale

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